Nuevo modelo de pagos de Medicare impulsa IA

Neil Batlivala ha dedicado siete años a construir una empresa de salud que, aunque desconocida en gran parte de la industria tecnológica, se enfoca en una población de pacientes que Silicon Valley a menudo ignora. Sin embargo, el mes pasado, su trabajo lo situó en el centro de una iniciativa mucho mayor.

Su compañía, Pair Team, anunció el 30 de abril que había sido aceptada en el programa ACCESS, una iniciativa de Medicare, siendo una de las 150 participantes seleccionadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para probar cómo podría implementarse la atención médica impulsada por IA a escala federal. El programa comenzará el 5 de julio.

“El gobierno está creando lanes para la innovación en IA en industrias tradicionalmente reguladas,” comentó durante una llamada por Zoom unos días después. “La mejor solución ganará, lo cual, en industrias reguladas como la salud, no ha sido el caso.”

ACCESS — Avance de la Atención Crónica con Soluciones Efectivas y Escalables — es un programa de la CMS de diez años que prueba un modelo de pago que recompensa los resultados de salud en lugar de actividades requeridas (como un número específico de chequeos). Las organizaciones participantes, como Pair Team, reciben pagos predecibles por la gestión de condiciones calificadas y obtienen el monto completo solo cuando los pacientes alcanzan metas de salud medibles, como una menor presión arterial o reducción del dolor. Este programa cubre diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica, obesidad, depresión y ansiedad.

Este nuevo modelo de pago es la verdadera novedad.

Medicare tradicional reembolsa en función del tiempo pasado con un clínico. No existe un mecanismo para pagar a un agente de IA que monitoriza a un paciente entre visitas, realiza llamadas para hacer seguimiento, coordina derivaciones de vivienda o asegura que alguien recoja su medicación. ACCESS crea ese mecanismo por primera vez.

“Es una transformación del modelo de pago,” dice Batlivala. “Antes no se podía hacer esto.”

El primer grupo de participantes abarca una amplia gama de organizaciones: startups de médicos de IA, proveedores de terapia nutricional virtual, empresas de dispositivos conectados y fabricantes de wearables como Whoop. Batlivala muestra escepticismo hacia algunas de ellas.

“Soy un gran fan de los wearables, pero para un anciano que lucha con la inseguridad alimentaria, no sé cuánto podrá hacer Whoop,” comentó, añadiendo sobre su propia compañía: “Hemos estado construyendo hacia esto durante más de cinco años.”

Pair Team se lanzó en 2019 con un tipo de paciente específico en mente: personas que manejan condiciones crónicas y que además lidiaban con inestabilidad en la vivienda, insuficiencia de alimentos o falta de transporte. Alrededor de un tercio de los estadounidenses caen en esa categoría.

La premisa de la empresa es que no se pueden mejorar los resultados de salud sin abordar el contexto completo de la vida de una persona. En la actualidad, emplea aproximadamente 850 profesionales clínicos y gestiona lo que se describe como la mayor fuerza laboral de salud comunitaria en California, generando, según Batlivala, ingresos superiores a nueve cifras. Ha recaudado aproximadamente $30 millones, respaldada por Kleiner Perkins, Kraft Ventures y Next Ventures.

El modelo tiene evidencia revisada por pares que lo respalda. Un estudio, coautorado por investigadores de Pair Team y revisado por la Revista de Medicina Interna General, evaluó el modelo comunitario integrado de Pair Team, que fusiona atención médica, conductual y social para miembros de Medicaid con altas tasas de falta de hogar, enfermedades mentales graves y enfermedades crónicas, mostrando un fuerte compromiso del paciente y reducciones significativas en la utilización de servicios de emergencia e internaciones evitables. Según Batlivala, uno de cada cuatro visitas al hospital y una de cada dos visitas a emergencias no ocurren cuando un paciente está bajo el cuidado de su compañía.

Sin embargo, durante años, ofrecer ese nivel de atención requería equipos humanos, lo que limitaba la rapidez y economía de la escalabilidad. Luego, hace aproximadamente nueve meses, Pair Team desplegó un agente de voz de IA llamado Flora como su interfaz principal para pacientes. Flora está disponible las 24 horas, maneja el ingreso de pacientes, coordina derivaciones y realiza seguimientos para mantener a los pacientes comprometidos entre las visitas clínicas.

La primera llamada que cambió su perspectiva fue con una mujer de 67 años que vivía en su auto, gestionando PTSD y falla cardíaca congestiva. Habló con Flora durante más de una hora. “Fue tanto increíble como deprimente,” relató Batlivala. “Flora probablemente fue la única ‘persona’ con la que ella había hablado en semanas sobre su situación.” Ahora, las conversaciones de una hora con Flora son habituales. “Esa es la pieza de la compañía,” dijo. “Y resulta que eso es verdaderamente una intervención.”

Los arquitectos de ACCESS son, ellos mismos, exoperadores de startups. El programa fue diseñado por Abe Sutton, Director del Centro de Innovación de CMS, y Jacob Shiff, Director de IA y Tecnología del mismo centro. Sutton fue anteriormente capitalista de riesgo en un fondo de salud llamado Rubicon Founders. Shiff es un exfundador en el campo de la salud. Ambos se unieron a CMS bajo la administración de Trump y sus antecedentes como emprendedores se reflejan en el diseño del programa: pagos basados en resultados, inscripción directa al consumidor y un enfoque deliberado en fomentar la competencia.

Existen riesgos reales. Los participantes están alimentando datos de pacientes extremadamente sensibles — conversaciones íntimas sobre vivienda, enfermedades y salud mental — en una infraestructura federal con un historial documentado de brechas de seguridad, incluyendo números de Seguro Social expuestos. Para las poblaciones vulnerables a las que ACCESS está diseñado para servir, esto no es una preocupación impráctica.

También hay riesgos financieros. La trayectoria de los programas de innovación de la CMS es mixta. Un análisis de la Oficina de Presupuestos del Congreso de 2023 encontró que el Centro de Innovación de la CMS aumentó el gasto federal en $5.4 mil millones durante su primera década en lugar de generar los ahorros proyectados. Además, la CMS está pagando menos por paciente por mes de lo que muchos participantes anticiparon, lo que significa que las cuentas solo funcionan para organizaciones que han automatizado la mayoría de sus interacciones con los pacientes.

La respuesta de Batlivala a la preocupación por el reembolso es que es una característica, no un error. “Si deseas construir un modelo que realmente incentive el uso de IA, las tasas de reembolso deben ser bajas,” dijo. “La economía solo funciona si estás operando de manera ágil, con enfoque en IA.”

Pair Team menciona que actualmente tiene asociaciones que le dan acceso a aproximadamente 500,000 pacientes potenciales, y que busca alcanzar un millón en tres años.

Los inversionistas en el sector salud han estado mirando esto de cerca. La financiación en salud digital alcanzó su más alto total del primer trimestre desde la pandemia este año, con las empresas de IA capturando la mayor parte. Pero ACCESS apenas ha resonado fuera de la prensa especializada en tecnología de salud.