El concepto de “gasto sanitario catastrófico” describe cualquier inversión en salud incompatible con las necesidades más básicas de un individuo o de un hogar. Es el gasto imposible de sortear que puede empujar a una familia al otro lado de la línea de la pobreza. Un tecnicismo tras el que se esconden verdaderos infiernos de angustia, de elecciones imposibles y de trampas de vulnerabilidad en las que no es infrecuente acabar atrapados de por vida.
De acuerdo con un informe publicado esta semana por la oficina europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de hogares españoles que se han enfrentado al gasto sanitario catastrófico creció un 60% entre 2006 y 2019, hasta superar los 300.000 en este último año. Según sus datos, la salud se ha convertido en uno de los determinantes de la galopante crisis de desigualdad que sufre nuestro país, que fue ilustrada por este periódico en su reportaje y editorial de esta semana. El porcentaje de hogares empobrecidos o más empobrecidos como consecuencia de su gasto directo en salud se multiplicó por cuatro en este mismo período (ver gráfico).
Algunas de las conclusiones del informe encajan con la imagen que tenemos de la pobreza: hogares en los quintiles más bajos del ingreso, castigados por las pensiones miserables, la mala salud y las medidas de austeridad de la Gran Recesión. Pero, a lo largo de este período, el grueso del problema se ha ido trasladando de los pensionistas a las familias trabajadoras, especialmente aquellas que tienen hijos. En este momento, el perfil mayoritario del gasto sanitario catastrófico es el de una pareja de entre 35 y 50 años, con empleo e hijos. Toda una bofetada a un modelo de protección que fía demasiado al mercado de trabajo.
La paradoja del caso español es que nuestro modelo sanitario es más justo y garantista que muchos otros, razonablemente gestionado y financiado, y con un nivel de cobertura que alcanza incluso a los migrantes en situación irregular (al menos formalmente). Sin embargo, las vías de agua del sistema son demasiado grandes. En conjunto, los ciudadanos de España e Italia financian directamente de su bolsillo entre el 20% y el 25% del gasto sanitario, dos veces más que Alemania y casi tres veces más que Francia. Los agujeros más relevantes están en la salud dental y en los productos médicos –muy especialmente los ópticos–, pero en las familias más pobres pesan también los gastos farmacéuticos para los pacientes ambulatorios. Estos y otros pocos factores determinan la mayor parte de los episodios de gasto catastrófico en los hogares.
Y esto tal vez lo que más me ha asustado al leer el informe, la certeza de que se queda muy corto. En primer lugar, por alguna razón el estudio no considera los gastos de salud mental, una verdadera epidemia, ajena a la Seguridad Social, que puede llegar a abrumar el presupuesto familiar por el coste de terapias y medicamentos. Cuando las familias se ven imposibilitadas para costearlo, la enfermedad se paga en la formación y capacidades de los jóvenes, así como en la empleabilidad y productividad de los adultos. La OCDE ha calculado que el conjunto de estos gastos alcanzaría el 4,2% del PIB en las economías más avanzadas, como la española.
En segundo lugar, los datos del estudio llegan hasta el año 2019, por lo que no consideran los efectos de la pandemia. La tormenta perfecta de la covid-19 ha multiplicado las necesidades de las familias –hasta un punto que aún resulta difícil de calibrar– y puesto contra las cuerdas la capacidad de protección de los Estados. No hace falta ser un lince para atisbar que estos factores tendrán efectos muy similares a los de la Gran Recesión en el gasto sanitario de los hogares.
¿Qué se puede hacer al respecto? Quien piense que este asunto se resuelve por la vía de los seguros privados, debería echarle un vistazo al gráfico adjunto del informe de la OMS. Las familias más pobres de nuestro país han ido tirando de este recurso a medida que el sistema público les dejaba fuera, pero los seguros siguen siendo una herramienta de ricos. El quintil más próspero de la sociedad sigue gastando en ellos de media hasta seis veces más que el quintil más pobre, donde se concentran los problemas.
Las recomendaciones del informe insisten más bien en lo que ya es evidente para otros organismos como el Consejo Económico y Social: el sistema debe gastar más para cubrir los agujeros que determinan la pobreza de las familias y hacer más equitativos los copagos a los que se ven sometidos. Eso implica, como sugería este periódico, aumentar la presión fiscal media hasta igualarla con los países de nuestro entorno. Pero implica también mejorar su eficacia reduciendo incentivos regresivos como los que se aplican a los seguros privados.
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