En México, la relación entre las aseguradoras y los hospitales privados se encuentra en un estado crítico. Las compañías de seguros están cubriendo entre el 80% y el 85% de los gastos médicos mayores, pero esta dinámica ha llevado a una falta de control sobre los costos: cada hospital factura lo que considera necesario, y las aseguradoras, en muchos casos, se ven obligadas a pagar sin cuestionar. Este modelo, conocido como “pago directo abierto”, ha transformado a los hospitales en los que fijan el precio del siniestro, lo que se ha vuelto insostenible.
La situación se complica aún más debido a la alta inflación médica que se ha disparado, alcanzando un 14.8% en 2026, un porcentaje que supera con creces la inflación general. Esta situación ha convertido los costos hospitalarios, así como los de honorarios y medicamentos, en un desafío constante para los asegurados, quienes ven cómo sus primas aumentan de manera alarmante.
Actualmente, alrededor de 14.5 millones de mexicanos cuentan con algún tipo de seguro de gastos médicos, lo que representa apenas el 10% de la población. Este grupo, aunque pequeño, desempeña un papel crucial en el financiamiento de la salud en el país, ya que el gasto privado (incluyendo seguros y desembolsos de bolsillo) suma cerca de la mitad del total del gasto en salud nacional. A pesar de la importancia de este sector, la respuesta del gobierno ha sido complicar aún más las cosas, limitando el financiamiento privado en lugar de fomentarlo.
El reciente cambio en la legislación fiscal, donde las aseguradoras ya no pueden acreditar el IVA en los pagos a hospitales, impone un costo adicional significativo para el sector, que se estima entre 23,000 y 25,000 millones de pesos. Esta nueva carga se traduce en un incremento del 7% al 10% en el costo de las primas para los asegurados, sumándose a la presión ejercida por la inflación médica que podría elevar los costos totales de las pólizas entre un 20% y un 40%.
Uno de los riesgos más preocupantes que surgen de esta situación es el fenómeno conocido como selección negativa. Si el Congreso aprueba limitaciones para los aumentos de primas a mayores de 60 o 65 años, se corre el riesgo de que los jóvenes y saludables abandonen el seguro, dejando a las aseguradoras con una base de asegurados cada vez más enferma y costosa. Este ciclo vicioso podría llevar a un aumento en las primas y a una continua contracción del mercado asegurador.
Frente a este apretón fiscal y hospitalario, las aseguradoras están tomando medidas como renegociar los acuerdos con los hospitales. Se anticipa un cambio hacia una mayor regulación y control sobre los precios de los servicios. Para preservar su solidez financiera, el sector deberá demostrar su capacidad para mantener capital suficiente y reservas adecuadas.
En este contexto de crisis y transformación, una firma que ha llamado la atención es Plan Seguro. Esta compañía, especializada en seguros de gastos médicos, ha enfrentado los mismos desafíos fiscales e inflacionarios, pero se destaca por mantener su solvencia y cumplir con los requisitos regulatorios. Su director general, Salvador Arceo Franco, asegura que están listos para inyectar capital adicional si es necesario, señalando su compromiso de ofrecer beneficios sostenibles a los asegurados.
Plan Seguro ha intensificado su enfoque en la renegociación de paquetes hospitalarios con precios predecibles y la mejora de coberturas preventivas. En un mercado donde muchas aseguradoras pequeñas han sufrido, su resiliencia se presenta como un ejemplo de cómo enfrentar una crisis que afecta a millones.
En definitiva, para que las familias mexicanas mantengan un acceso asequible a seguros de salud, se requiere un cambio en las políticas que apoye el financiamiento privado en lugar de obstaculizarlo. Sin esto, el gasto de bolsillo y la falta de protección para muchos ciudadanos seguirán creciendo, haciendo cada vez más difícil la estabilidad en el sector salud.
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